Νεφρολιθίαση

Είναι μια συχνή και επώδυνη κατάσταση που σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες παρουσιάζει αυξανόμενη επίπτωση διεθνώς. Σε αντίθεση με αυτό που ο περισσότερος κόσμος νομίζει δεν είναι μια βλάβη στους νεφρούς αλλά μια διαταραχή με συστηματικές επιπλοκές στις οποίες περιλαμβάνεται και αυξημένος κίνδυνος χρόνιας νεφρικής νόσου, αυτής που χαρακτηρίζαμε παλαιότερα ως χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Άρα η κατάσταση μπορεί να λάβει σοβαρές διαστάσεις. Πιο απλά θα λέγαμε ότι νεφρολιθίαση είναι ο σχηματισμός λίθων στους νεφρούς και το ουροποιητικό σύστημα γενικότερα. Πρόκειται για ουσίες που καθώς αποβάλλονται από τα νεφρά καθιζάνουν σχηματίζοντας κρυστάλλους οι οποίοι συνενώνονται σχηματίζοντας λίθους.

Η νεφρολιθίαση αφορά στο 15% του πληθυσμού. Στις ΗΠΑ από όπου έχουμε πιο εμπεριστατωμένες επιδημιολογικές μελέτες, στην ηλικία των 70 ετών, το 16% των ανδρών και το 8% των γυναικών θα έχει βιώσει την εμπειρία τουλάχιστον ενός συμπτωματικού λίθου νεφρού. Με την πάροδο των χρόνων η επίπτωση αυξάνει. Χαρακτηριστικά, το 1994 αφορούσε το 5,2% του πληθυσμού (περίπου 1 στους 20) ενώ το 2012 το 10% (1 στους 10) με διπλασιασμό της επίπτωσης μέσα σε διάστημα 18 ετών. Είναι αξιοσημείωτο ότι ασθενής που εμφάνισε λίθο θα επανεμφανίσει σε ποσοστό 74-86% αν είναι άνδρας και σε ποσοστό 45-62% αν είναι γυναίκα. Μάλιστα η επανεμφάνιση λίθου στο 15% των περιπτώσεων θα συμβεί στο πρώτο κιόλας έτος από την πρώτη εμφάνιση, στο 30-40% στα πρώτα 5 έτη και στο 50% των περιπτώσεων στα πρώτα 10 έτη.

Τα αίτια πρέπει να αναζητηθούν κυρίως σε τρία επίπεδα: Κληρονομικά, διαιτητικοί λόγοι και ιδίως η μειωμένη πρόσληψη υγρών. Είναι όμως αλληλένδετα με τους παράγοντες κινδύνου.

α) Οικογενειακό ιστορικό

Αν και αμιγώς κληρονομικά αίτια παρουσιάζει μόνο το 1-2% των νεφρολιθιάσεων είναι γεγονός ότι ο κίνδυνος νεφρολιθίασης είναι 2,5 φορές μεγαλύτερος στα άτομα με οικογενειακό ιστορικό νεφρολιθίασης.

β) Ηλικία

Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης λίθου.

γ) Φύλο

Αν και οι άνδρες παρουσίαζαν 3πλάσια πιθανότητα εμφάνισης από τις γυναίκες, τα τελευταία 20 χρόνια αυτή έχει γίνει 2πλάσια κυρίως λόγω αλλαγής του τρόπου ζωής.

δ) Θερμά κλίματα

Παγκοσμίως η διαβίωση σε θερμό κλίμα αυξάνει τον κίνδυνο σχηματισμού λίθων λόγω της αυξημένης απώλειας νερού από τον οργανισμό.

ε) Παχυσαρκία

Ο σχετικός κίνδυνος αυξάνεται πάνω από τα 100 kg σωματικού βάρους σε σχέση με τα 60 kg ή πιο συγκεκριμένα σε Δείκτη Μάζας Σώματος πάνω από τα 30 kg/m² σε σχέση με τα 21 kg/m².

στ) Παθήσεις με κυριότερο το Σακχαρώδη Διαβήτη και τις Ουρολοιμώξεις (αλλά και Υπερπαραθυρεοειδισμός, Νόσος Crohn, Νεφροσωληναριακή οξέωση)

Μάλιστα στο Σακχαρώδη Διαβήτη έχουμε αυξημένη πιθανότητα σχηματισμού δύο ειδών λίθων. Λόγω χαμηλού pH ούρων αυξάνεται ο σχηματισμός λίθων ουρικού οξέος και λόγω αυξημένης αποβολής οξαλικών στα ούρα αυξάνεται ο σχηματισμός λίθων οξαλικού ασβεστίου.

ζ) Φάρμακα

Ιδιαίτερα κάποια αντιϊκά, αντιβιοτικά και αντιεπιληπτικά φάρμακα.(Ακυκλοβίρη, Τριαμτερένη, Κινολόνες, Τοπιραμάτη, Ακεταζολαμίδη)

Όμως οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου στους οποίους πρέπει να εστιαστεί η προσοχή μας είναι η) η μειωμένη πρόσληψη υγρών και θ) η διατροφή.

Η μείωση της πρόσληψης υγρών οδηγεί σε πυκνά ούρα με αυξημένη συγκέντρωση λιθογενών ουσιών που καθιζάνουν ευκολότερα σχηματίζοντας αρχικά κρυστάλλους και τελικά λίθους. Αυτό αυξάνει περαιτέρω την επίπτωση της νεφρολιθίασης στις περιοχές με θερμό κλίμα. Όσο μεγαλύτερη η πρόσληψη υγρών τόσο μεγαλύτερη η παραγωγή αραιών ούρων και η αποτροπή της καθίζησης.

Η αναγκαία ποσότητα των προσλαμβανόμενων υγρών δεν είναι ίδια για όλους και ακόμη δεν είναι ίδια σε κάθε περίοδο του χρόνου. Καθορίζεται από τη δραστηριότητα του ατόμου και τις κλιματολογικές συνθήκες. Σε γενικές γραμμές πρέπει να τηρείται ο κανόνας που θέλει αυξημένη πρόσληψη υγρών ώστε να επιτυγχάνεται ημερήσια παραγωγή ούρων τουλάχιστον 2-2,5 λίτρων.

Σε αντίθεση με αντιλήψεις του παρελθόντος φαίνεται πως η πρόσληψη αλκοόλ δεν σχετίζεται με τη λιθογένεση. Επίσης αν και η μέτρια κατανάλωση καφέ ή τσαγιού επιτρέπεται, μεγαλύτερες ποσότητες προάγουν το σχηματισμό λίθων (οξαλικού ασβεστίου). Αντίθετα η κατανάλωση χυμού γκρέιπφρουτ ή αναψυκτικών τύπου cola αυξάνει κατά πολύ τον κίνδυνο σχηματισμού λίθων (οξαλικού ασβεστίου). Το ίδιο ισχύει και για το χυμό cranberry που αν και συνιστάται ακόμη και για πρόληψη ουρολοιμώξεων, σε μεγάλες ποσότητες προάγει το σχηματισμό λίθων.

Το κύριο συνιστάμενο υγρό είναι το νερό. Άφθονο, φθηνό, χωρίς θερμίδες. Θεωρείται ότι σε γενικές γραμμές λειτουργούν προστατευτικά οι χυμοί πορτοκαλιού και λεμονιού λόγω της αυξημένης περιεκτικότητας σε κιτρικά άλατα. Μεγάλη κατανάλωση όμως δεν ενδείκνυται σε ένα ειδικό τύπο λίθων (φωσφορικού ασβεστίου).

Η διατροφή μαζί με την πρόσληψη υγρών αποτελούν τους κύριους παράγοντες σχηματισμού λίθων στους νεφρούς. Συγκεκριμένα:

α) Μειωμένη πρόσληψη ασβεστίου

Όσο χαμηλότερης περιεκτικότητας σε ασβέστιο είναι το διαιτολόγιο τόσο μικρότερη η ποσότητα των οξαλικών που δεσμεύονται στο έντερο και άρα τόσο μεγαλύτερη η ποσότητα των οξαλικών που απορροφάται στο αίμα.

β) Μειωμένη πρόσληψη καλίου

Όσο χαμηλότερης περιεκτικότητας σε κάλιο είναι το διαιτολόγιο τόσο μικρότερη η δέσμευση κιτρικών με αποτέλεσμα μικρότερη ποσότητα κιτρικών στα ούρα. Μάλιστα η μειωμένη ποσότητα καλίου στα ούρα προάγει την επαναρρόφηση κιτρικών στο νεφρό και έτσι τη μείωση της αποβολής τους.

γ) Αυξημένη πρόσληψη κρέατος

Αποτελεί την κύρια πηγή οξέων που μειώνουν το pH των ούρων και προάγουν το σχηματισμό λίθων ουρικού οξέος (όχι οξαλικού ασβεστίου).

δ) Αυξημένη πρόσληψη οξαλικών

Η αυξημένη ποσότητα οξαλικών αυξάνει το σχηματισμό λίθων οξαλικού ασβεστίου. Τροφές πλούσιες σε οξαλικά είναι: Σπανάκι, Φράουλες, Παντζάρια, Ξηροί καρποί, Προϊόντα σόγιας.

ε) Αυξημένη πρόσληψη άλατος.

Αποτελεί το σημαντικότερο διατροφικό παράγοντα.

Απόλυτα. Ο νεφρός στην προσπάθειά του να αποβάλλει μεγάλη ποσότητα νατρίου αποβάλλει και μεγάλη ποσότητα ασβεστίου με αποτέλεσμα το σχηματισμό λίθων.

Υπάρχουν συμπληρώματα που θα μπορούσαν να ωφελήσουν σε ορισμένους τύπους λίθων. Τέτοια είναι τα συμπληρώματα ασβεστίου που πρέπει να λαμβάνονται με τα γεύματα για τη δέσμευση των οξαλικών της τροφής. Άλλα όμως συμπληρώματα όπως αυτά που περιέχουν βιταμίνη C ή D προάγουν το σχηματισμό λίθων και πρέπει να λαμβάνονται με ιατρική οδηγία και όχι ανεξέλεγκτα.

Στη νεφρολιθίαση έχουμε κατά βάση τέσσερα είδη λίθων

α) Ασβεστίου (80%)

(Λιθογενετικοί παράγοντες: Υπερασβεστιαιμία, Υπεροξαλουρία, Υποκιτρικουρία, Υπερουρικοζουρία)

Οξαλικού ασβεστίου: 55-60%

Σχηματίζονται από τη συνένωση ασβεστίου με οξαλικά. Τα οξαλικά είναι οργανικά μόρια που ένα μέρος τους παράγεται από τον οργανισμό, ενώ τα υπόλοιπα προσλαμβάνονται από τις τροφές και κυρίως από λαχανικά, φρούτα και ξηρούς καρπούς.

Φωσφορικού ασβεστίου 5-15%

β) Ουρικού οξέος (5-10%)

Στους διαβητικούς η συχνότητα είναι 30-40%.

γ) Εναμμώνιου Φωσφορικού Μαγνησίου (5-10%)

Στους άνδρες είναι 4% ενώ στις γυναίκες 10%. Στο σχηματισμό τους συμβάλλει η ύπαρξη μόλυνσης στο ουροποιητικό σύστημα (ουρολοιμώξεις, πυελονεφρίτιδες).

δ) Κυστίνης (1-2%)

Είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζουμε τον τύπο δηλαδή τη χημική σύνθεση του λίθου. Με βάση αυτό μπορεί να χορηγηθεί στοχευμένη θεραπευτική αγωγή δηλαδή μπορεί ο γιατρός να καθορίσει τι επιτρέπεται και τι πρέπει να αποφεύγεται στη διατροφή καθώς επίσης και να επιλέξει το κατάλληλο φάρμακο που θα αποτρέψει τη μελλοντική επανεμφάνιση λίθου. Έτσι για παράδειγμα ο ασθενής που έχει λίθους ουρικού οξέος πρέπει να ακολουθήσει διαφορετικό διαιτολόγιο και αγωγή από αυτόν με λίθο οξαλικού ασβεστίου.

Δυστυχώς στην ελληνική πραγματικότητα ο ασθενής δεν είναι σωστά πληροφορημένος και δεν γνωρίζει τη σημασία που έχει να κρατήσει το λίθο που απέβαλε ούτε γνωρίζει πως αυτό μπορεί να γίνει εφικτό. Συχνότατα ακόμη και ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λιθοθριψία ή χειρουργική αφαίρεση λίθου δηλώνουν άγνοια για τον τύπο του λίθου που τους αφαιρέθηκε.

Ο λίθος είτε συλλέχθηκε από τα ούρα είτε αφαιρέθηκε χειρουργικά εξετάζεται σε ειδικό εργαστήριο όπου γίνεται ανάλυση της χημικής του σύστασης. Η εξέταση αυτή θα μπορούσε να αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στην πρόληψη της νεφρολιθίασης.

α) Κωλικός νεφρού

Ισχυρότατος πόνος που συνήθως εκτείνεται από τη νεφρική χώρα με αντανάκλαση στα γεννητικά όργανα.

β) Αιματουρία

Όταν ο έλεγχος των ούρων γίνει στο πρώτο 24ωρο μετά τον κωλικό τότε ανιχνεύεται αιματουρία στο 95% των περιπτώσεων ενώ αν ο έλεγχος ακολουθήσει τις επόμενες 3-4 ημέρες τότε η αιματουρία ανιχνεύεται στο 65% των περιπτώσεων.

γ) Ναυτία

δ) Έμετοι

ε) Δυσουρία (Πόνος κατά την ούρηση)

Α) Υπερηχογράφημα

Πλεονεκτήματα: Χωρίς ακτινοβολία, Άμεση διενέργεια, Άμεσο αποτέλεσμα.

Μειονεκτήματα: Εξέταση εξαρτώμενη από τον εξεταστή, Χαμηλή ευαισθησία, Δεν εντοπίζονται λίθοι < 3mm, Δεν εντοπίζονται λίθοι στον κατώτερο ουρητήρα.

Β) Αξονική Τομογραφία

Πλεονεκτήματα: Ευαισθησία 97%, Ειδικότητα 95%.

Μειονεκτήματα: Ακτινοβολία.

Η ουσιαστική μέθοδος αντιμετώπισης της νεφρολιθίασης είναι η πρόληψη. Ιδίως στα άτομα με οικογενειακό ιστορικό αλλά και σε εκείνους που έχουν ήδη εμφανίσει λίθο οπότε είναι σχεδόν βέβαιο ότι θα επανεμφανίσουν. Από τη στιγμή που εμφανιστεί ο λίθος οι επιλογές αντιμετώπισης εξαρτώνται από το μέγεθος και τη θέση του.

Βέβαια σε κάθε περίπτωση η αντιμετώπιση εξατομικεύεται και ο μόνος κατάλληλος για τον καθορισμό της είναι ο θεράπων ιατρός αλλά σε γενικές γραμμές μπορούμε να πούμε ότι οι επιλογές κυμαίνονται από την παρακολούθηση ως την λιθοθριψία και την χειρουργική αφαίρεση.

α) Παρακολούθηση (Αν ο λίθος είναι < 5 χιλ έχει αυξημένες πιθανότητες να αποβληθεί μόνος του).

β) Λιθοθριψία (Αν ο λίθος είναι < 2 εκ).

γ) Χειρουργικά (Διουρηθρικά, Λαπαροσκοπικά, Ανοικτό χειρουργείο).

Γενικά μέτρα

α) Αύξηση της πρόσληψης υγρών ώστε να έχουμε παραγωγή ούρων > 2-2,5 λίτρα ημερησίως. Προσοχή χρειάζεται όταν βρισκόμαστε σε θερμό περιβάλλον ή υποχρεωνόμαστε σε αυξημένη δραστηριότητα.

β) Έλεγχος του σωματικού βάρους, άσκηση και απώλεια βάρους σε περίπτωση παχυσαρκίας.

γ) Μείωση της πρόσληψης άλατος. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε κρυφές πηγές άλατος όπως είναι τα fast food και οι κονσέρβες.

Ειδικά μέτρα

α) Ανάλυση του λίθου. Αποτελεί την κύρια εξέταση που θα καθορίσει τα ειδικά μέτρα. Αν δεν έχει συλλεγεί λίθος τότε ο θεράπων ιατρός με ειδικές εξετάσεις ούρων προσδιορίζει τις αποβαλλόμενες ουσίες ανιχνεύοντας ουσίες σε αυξημένες ποσότητες. Με βάση τα ευρήματα καθορίζει το απαραίτητο διαιτολόγιο και την αναγκαία φαρμακευτική αγωγή.

β) Αύξηση της πρόσληψης τροφών πλούσιων σε ασβέστιο (γαλακτοκομικά).

γ) Αύξηση της πρόσληψης τροφών πλούσιων σε κάλιο (φρούτα, λαχανικά).

δ) Μείωση της κατανάλωσης κρέατος και γενικά πρωτεϊνών ζωικής προέλευσης (αυγά, ψάρια, συκώτι, εντόσθια).

ε) Μείωση της κατανάλωσης τροφών πλούσιων σε οξαλικά (σπανάκι, φράουλες, παντζάρια, ξηροί καρποί, προϊόντα σόγιας).

Το παρόν άρθρο έχει ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν αποτελεί θεραπευτική οδηγία ή αγωγή καθώς αυτή μπορεί να δοθεί εξατομικευμένα μόνο από το θεράποντα ιατρό μετά από προσεκτική λήψη ιστορικού, πραγματοποίηση κλινικής εξέτασης και διεκπεραίωσης των αναγκαίων παρακλινικών εξετάσεων.